CMS 자동이체 신청서

(남북통일운동국민연합, 평화대사협의회, 천주평화연합, 여성포럼, 산수원애국회)

◈ 수납업체 및 목적             [ 자동이체 등록 안내 문자는 천주평화연합 으로 발송됩니다. ]

수납업체	천주평화연합	대표자	MOON YEON AH
고유등록번호	105-82-65639	수 납 목 적	후원금 및 회비

◈ 자동이체 신청내용 ( 납부방법 : □ CMS  □ 휴대전화 )

신청정보

이름

예금주와 관계 : (         )

연락처

납부금액

(        )구좌*1구좌 1만원

출금일

매월  □10일   □25

금융거래정보

CMS

(계좌)

은행

예금주명

계좌번호

휴대

전화

이동통신사

□ SKT       □ KT

□ LGU+     □ CJ 헬로비전

휴대전화번호

가입자정보

생 년 월 일

※ 휴대폰결제 시 생년월일과 뒷자리 앞숫자만 기재

주 소

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

▉ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납

▉ 수집항목: (개인정보) 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 은행명, 계좌번호, 결제자명. 결제사명

(고유식별정보) 주민등록번호, 단 휴대전화 결재에 한함

▉ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▉ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	동의함 □ 동의하지 않음 □	고유식별정보처리	동의함 □ 동의하지 않음 □

◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇

▉ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스(주) 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전), 결제대행사(KG이니시스, KCP) 등,

자세한 내용은 홈페이지 게시(www.efnc.co.kr/제휴사 소개 메뉴 내)

▉ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보   이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지

▉ 제공하는 개인정보의 항목: (개인정보) 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 은행명, 계좌번호, 결제자명. 결제사명

(고유식별정보) 주민등록번호, 단 휴대전화 결재에 한함

▉ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보   보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에   의거 일정기간 동안 보관

▉ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □                    동의하지 않음 □

# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 결제자 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

신청인(예금주)은 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자 제공을 동의하며,

상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다.

년      월     일

(신청인과 결제인이 다를 경우)

신 청 인	(인) 또는 서명
예 금 주	(거래인감) 또는 서명

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

3. 신청가능은행 : 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 유안타증권, 삼성증권

추 천 인

_________________지부 ________________ 시 / 군 / 구 지부    직책   ___________________ 성명 ______________________